Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Assurantiekantoor J.J. Lispet Voor zover nodig wordt Assurantiekantoor J.J. Lispet hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.

Wanneer u het formulier helemaal hebt kunnen invullen, kunt u het via de button 'verzenden' online aan ons toesturen. Zo ontvangen wij de gegevens direct al volledig digitaal ter verwerking. Dan kunnen wij er gelijk mee aan de slag. Voor de zekerheid zult u een kopie van het formulier in uw eigen e-mailbox ontvangen. Dan weet u zeker dat het verzenden gelukt is.